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卫生部关于加强预防接种安全工作的通知

发文单位:卫生部

发布日期:1995-9-26

执行日期:1995-9-26

生效日期:1900-1-1

  在广大基层卫生防疫人员的艰苦努力下,我国的预防接种工作取得了显著成绩,保护了儿童健康,降低了婴幼儿死亡率,针对传染病得到了有效控制,为国务院制定的《九十年代中国儿童生存发展纲要》的顺利实施奠定了基础。但是由于多种原因,近年来不断出现与预防接种有关的异常反应或事故,不仅影响了预防接种和计划免疫工作的正常开展,同时也对接种对象的身心健康造成一定不良影响。

  1994年河南沁阳市木楼乡卫生院误将卡介苗做流脑疫苗给20名儿童重复超剂量注射;

  1995年3月辽宁鞍山市第三医院地段医生将皮试用结核菌素误做卡介苗给625名儿童接种,虽然接种对象未出现严重不良反应,但由于部分儿童家长误解等原因,多次集体上访和上街游行,扰乱了学校、医院、党政机关的正常工作秩序;

  1995年5月湖北省郧西县合家乡卫生院防疫员在接种乙脑疫苗中,由于重复使用同一针头和擅自推迟接种时间,造成注射器材严重污染和疫苗失效,接种71人有57人出现高烧、呕吐,个别出现抽搐,接种部位均有红肿、硬结等严重异常反应。

  通过上述事件可以看出,目前预防接种异常反应或事故发生的主要原因有:1.误种,即接种疫苗种类错误;2.接种途径错误,皮内注射的疫苗进行肌肉注射;3.疫苗接种剂量过大;4.未实行一人一针一管一消毒;5.接种疫苗过期、失效。出现这些差错的根本原因是由于接种人员责任心不强,违反操作规程所致。

  随着计划免疫等防疫工作的不断深入发展,为进一步控制、消除和消灭通过免疫手段可预防的传染病,预防接种疫苗种类将不断增加,常规性接种工作内容将不断扩大,各种形式的突击接种活动也将陆续开展。因此,为保证预防接种工作的顺利实施,避免类似是异常反应和事故的发生,各地一定要加强预防接种安全工作。有关要求如下:

  1.各级卫生行政部门要提高认识,把预防接种安全工作作为影响计划免疫声誉、事关儿童健康成长的重要问题切实加强领导。

  2.加强对各级接种人员的技术素质和工作作风的全面培训和教育,进行经常性的督导检查。各地在加强对接种人员责任心教育的同时,要进一步完善各项规章制度,制定奖惩措施,使预防接种安全工作真正做到科学化、制度化、规范化。对确因玩忽职守造成严重后果的直接责任者要严肃处理。

  3.为避免因注射可能引起的有关疾病、如肝炎、HIV的传播,各地要积极创造条件,大力推广和严格执行安全注射,保证一人一针一管一消毒。

  4.会同当地有关部门,进一步开展多种形式的宣传、教育活动,提高广大群众对预防接种及可能引起的正常反应的正确认识。

  5.预防搁异常反应或事故必须在经卫生行政部门牵头组织的预防接种事故诊断小组认真调查、核实和鉴定后,实事求是地做出判断并慎重处理。

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